Quase um terço das cirurgias não são autorizadas pelos planos de saúde; especialista ensina a garantir os direitos dos pacientes

Entenda como obter a aprovação do convênio mesmo após uma negativa inicial

O processo para autorizar um procedimento cirúrgico através de um plano de saúde pode ser longo e complexo. Navegar esse labirinto burocrático deixa muitos pacientes perdidos e ansiosos, especialmente quando recebem uma negativa. Por isso, conhecimento se torna indispensável para garantir os direitos básicos de cidadãos e clientes.

Um estudo realizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2021 apontou que 29,6% das solicitações de internação com procedimentos cirúrgicos foram negadas pelos planos de saúde. No entanto, após uma segunda tentativa, a taxa de negativa caiu para 12,4%. Os números demonstram o valor de entender bem o processo e de saber como agir diante de uma recusa por parte dos prestadores do serviço.

Rodolfo Damasceno, empreendedor com uma década de atuação na área de saúde auxiliando médicos e pacientes em autorização de processos cirúrgicos, destaca a importância do conhecimento dos prazos e dos documentos necessários. “É essencial que o paciente saiba quais passos seguir. O pedido bem fundamentado, com pareceres médicos adicionais, pode fazer toda a diferença na aprovação do procedimento”, aponta o especialista.

Entendendo as exigências

O processo de autorização de cirurgias varia conforme o plano de saúde, mas geralmente segue uma estrutura básica. Primeiramente, o médico responsável pelo paciente deve fornecer um relatório detalhado, justificando a necessidade do procedimento. Esse documento, juntamente com exames e laudos, é submetido ao plano de saúde, que avalia a solicitação.

Caso a autorização seja negada, o paciente pode pedir uma reavaliação do pedido. Esta solicitação deve conter novas informações ou pareceres de outros profissionais que reforcem a necessidade da cirurgia. É essencial respeitar os prazos estabelecidos pelo plano de saúde para a apresentação do novo pedido e garantir que todos os documentos estejam completos e corretamente preenchidos.

Damasceno ressalta a importância fundamental da clareza e objetividade nessa fase do processo. “A solicitação de revisão do pedido precisa ser bem elaborada, clara e objetiva, apresentando todos os argumentos e evidências que comprovem a necessidade da cirurgia”, indica.

Em caso de negativa

A nova submissão pode ser feita diretamente pelo paciente ou por meio de um consultor que conhece bem o processo. Além dos pareceres médicos adicionais, é importante incluir todas as informações sobre o histórico clínico do paciente, os riscos envolvidos na não realização da cirurgia e os benefícios esperados com o procedimento.

A ANS oferece suporte aos consumidores por meio do seu serviço de ouvidoria e pode ser acionada em casos de recusa de cobertura. Damasceno afirma que o conhecimento dos procedimentos básicos é fundamental para enfrentar essas situações. “Muitos pacientes não sabem que podem pedir uma nova análise e acabam aceitando um ‘não’, aumentando filas e gerando despesas não programadas para uma pessoa já com a saúde fragilizada. É importante divulgar essas informações e conscientizar as pessoas sobre seus direitos e os meios disponíveis para garantir o tratamento necessário”, salienta.

A necessidade de um novo pedido pode aumentar o desgaste de um paciente, mas é o caminho mais acessível para a garantia de seus direitos. Consultores de saúde podem fazer toda a diferença nesse processo, além de médicos e cirurgiões conscientes das exigências burocráticas em cada etapa. “Estar bem informado e contar com o apoio de profissionais experientes é essencial. O paciente deve buscar sempre todos os meios possíveis para assegurar seu tratamento”, conclui Rodolfo Damasceno.